康复门诊病历数据标准化研究

doi:10.3969/j.issn.1006-9771.2025.01.004

《中国康复理论与实践》 ›› 2025, Vol. 31 ›› Issue (1): 45-54.doi: 10.3969/j.issn.1006-9771.2025.01.004

• 专题康复病历与病历数据研究 • 上一篇下一篇

康复门诊病历数据标准化研究

刘叶^1a^,², 秦晴^1b^,², 叶海燕^1a^,², 田益凡^1a^,², 张赢心^1a^,², 杨亚茹²^,³^,⁴, 王忠彦²^,³, 张萌²^,⁵, 刘小燮²^,⁶^,⁷^,⁸, 杨延砚²^,⁶^,⁷^,⁸, 曾斌²^,⁹, 周谋望⁶^,⁷^,⁸, 谢欲晓¹⁰, 许光旭¹¹^,¹², 郑洁皎¹³, 张鸣生⁹^,¹⁴, 叶祥明¹⁵^,¹⁶, 黄富表^17a^,¹⁸, 黄秋晨^17b^,¹⁸^,¹⁹, 王一吉^17c^,¹⁸, 陈迪^1a^,²(), 邱卓英²^,³()

1.中国康复科学所，a. 康复信息研究部；b. 综合办公室，北京市 100068
2.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心，北京市 100068
3.康复大学社会发展学院/国际康复政策和ICF研究中心，山东青岛市 266113
4.华东师范大学体育与健康学院，上海市 200241
5.北京协和医院，北京市 100730
6.北京大学第三医院，北京市 100191
7.北京市康复医疗质量控制和改进中心，北京市 100191
8.国家康复医学专业医疗质量控制中心，北京市 100191
9.南方医科大学附属广东省人民医院（广东省医学科学院）康复医学科，广东广州市 510080
10.中日友好医院康复医学科，北京市 100029
11.南京医科大学第一附属医院，江苏南京市 210029
12.南京医科大学康复医学院，江苏南京市 210029
13.复旦大学附属华东医院，上海市 200040
14.高州市人民医院康复医学与健康管理中心，广东茂名市 525200
15.浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院康复医学科，浙江杭州市 310014
16.浙江省康复与运动医学研究所，浙江杭州市 310014
17.中国康复研究中心北京博爱医院，a. 作业疗法科；b. 物理疗法科；c. 脊髓损伤康复科，北京市 100068
18.首都医科大学康复医学院，北京市 100068
19.西藏自治区残疾人康复（托养）服务中心，西藏拉萨市 850000

收稿日期:2024-12-25 出版日期:2025-01-25 发布日期:2025-01-22
通讯作者: 陈迪(1982-)，男，汉族，北京市人，博士，副研究员，世界卫生组织国际分类家族中国合作中心成员，主要研究方向：ICF、残疾研究、康复科学、康复大数据、康复信息，E-mail： chendi@crrc.com.cn；邱卓英(1962-)，男，汉族，湖北武汉市人，博士，研究员、教授，世界卫生组织国际分类家族中国合作中心联席主任，主要研究方向：ICF、康复心理学、残疾与康复政策、康复科学，E-mail： qiutiger@hotmail.com
作者简介:刘叶(1997-)，女，汉族，北京市人，主要研究方向：康复文献研究、康复信息、康复科学。
基金资助:
1.中国康复科学所中央级公益性科研院所基本科研业务费项目(2022CZ-1);2.中国残联课题(24&BZA001);3.山东省重点研发计划(软科学)(2023RZA01011);3.山东省重点研发计划(软科学)(2023RZB01013);4.国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量(循证)管理研究项目(YLZLXZ24G032);5.中央高水平医院临床科研业务费(2022-PUMCH-A-223)

Standardization of outpatient medical record in rehabilitation setting

LIU Ye^1a^,², QIN Qing^1b^,², YE Haiyan^1a^,², TIAN Yifan^1a^,², ZHANG Yingxin^1a^,², YANG Yaru²^,³^,⁴, WANG Zhongyan²^,³, ZHANG Meng²^,⁵, LIU Xiaoxie²^,⁶^,⁷^,⁸, YANG Yanyan²^,⁶^,⁷^,⁸, ZENG Bin²^,⁹, ZHOU Mouwang⁶^,⁷^,⁸, XIE Yuxiao¹⁰, XU Guangxu¹¹^,¹², ZHENG Jiejiao¹³, ZHANG Mingsheng⁹^,¹⁴, YE Xiangming¹⁵^,¹⁶, HUANG Fubiao^17a^,¹⁸, HUANG Qiuchen^17b^,¹⁸^,¹⁹, WANG Yiji^17c^,¹⁸, CHEN Di^1a^,²(), QIU Zhuoying²^,³()

1a. Department of Rehabilitation Information Research; b. Department of General Office, China Rehabilitation Science Institute, Beijing 100068, China
2. WHO-FIC Collaborating Center in China, Beijing 100068, China
3. School of Social Development/International Center for Rehabilitation Policy and ICF Research, University of Health and Rehabilitation Sciences, Qingdao, Shandong 266113, China
4. College of Physical Education and Health, East China Normal University, Shanghai 200241, China
5. Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China
6. Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
7. Beijing Municipal Center of Healthcare Quality Control and Improvement in Rehabilitation Medicine, Beijing 100191, China
8. National Center for Healthcare Quality Management in Rehabilitation Medicine, Beijing 100191, China
9. Department of Rehabilitation Medicine, Guangdong Provincial People's Hospital of Southern Medical University (Guangdong Academy of Medical Sciences), Guangzhou, Guangdong 510080, China
10. Department of Rehabilitation Medicine, China-Japan Friendship hospital, Beijing 100029, China
11. The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu 210029, China
12. School of Rehabilitation Medicine, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu 210029, China
13. Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200040, China
14. Rehabilitation Medicine and Health Management Center, Gaozhou People's Hospital, Maoming,Guangdong 525200, China
15. Department of Rehabilitation Medicine, Zhejiang Provincial People's Hospital/People's Hospital of Hangzhou Medical College, Hangzhou, Zhejiang 310014, China
16. Rehabilitation & Sports Medicine Research Institute of Zhejiang Province, Hangzhou, Zhejiang 310014, China
17a. Department of Occupational Therapy; b. Department of Physiotherapy; c. Department of Spinal Cord Injury Rehabilitation, Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068, China
18. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing 100068, China
19. Xizang Autonomous Region Rehabilitation (Care) Center for Persons with Disabilities, Lhasa, Xizang 850000, China

Received:2024-12-25 Published:2025-01-25 Online:2025-01-22
Contact: CHEN Di, E-mail: chendi@crrc.com.cn; QIU Zhuoying, E-mail: qiutiger@hotmail.com
Supported by:
The Fundamental Research Funds for Central Public Welfare Research Institutes, conducted by China Rehabilitation Science Institute(2022CZ-1);Key Project Funded by China Disabled Persons' Federation(24&BZA001);Key R & D Program (Soft Science Project) of Shandong Province(2023RZA01011);Key R & D Program (Soft Science Project) of Shandong Province(2023RZB01013);Medical Quality (Evidence-Based) Management Research Project of Hospital Management Research Institute, National Health Commission(YLZLXZ24G032);Central High Level Hospital Clinical Research Business Expenses(2022-PUMCH-A-223)

摘要/Abstract

摘要：

目的分析康复门诊病历的数据结构和标准，为提升康复门诊医疗质量、制定医保支付政策提供数据支持。

方法基于国家卫生健康委员会发布的规范性文件《病历书写基本规范》和《电子病历共享文档规范》，依据《门(急)诊诊疗信息页质量管理规定(试行)》，并结合世界卫生组织国际分类家族(WHO-FICs)框架，确定康复门诊病历的数据框架和数据内容，探讨康复门诊病历的数据标准。

结果构建了康复门诊病历的数据框架，包括患者基本信息、就诊过程信息、诊疗信息以及费用信息4项内容。通过应用WHO-FICs的参考分类ICD-10/ICD-11、ICF和ICHI Beta-3可以标准化制定康复门诊病历的诊断标准和术语，并用于疾病的诊断、功能描述和评估以及康复干预的编码，以提升康复门诊病历数据的上报质量，进而提升康复质量控制水平。

结论康复门诊病历结构化和数据标准化是实现康复数据共享的基础。WHO-FICs分类标准用于康复门诊病历的疾病诊断、功能描述和评定以及干预等领域的术语和编码以及评估，为实现康复门诊数据的共享与互联互通以及优化康复医疗服务的质量和安全性具有重要的意义。

关键词: 康复门诊病历, 标准化, 数据共享

Abstract:

Objective To analyze the data structure and standards of rehabilitation outpatient medical records, to provide data support for improving the quality of rehabilitation outpatient care and developing medical insurance payment policies.

Methods Based on the normative documents issued by the National Health Commission, Basic Standards for Medical Record Writing and Standards for Electronic Medical Record Sharing Documents, in accordance with the Quality Management Regulations for Outpatient (Emergency) Diagnosis and Treatment Information Pages (Trial), reference to the framework of the World Health Organization Family of International Classifications (WHO-FICs), the data framework and content of rehabilitation outpatient medical records were determined, and the data standards were discussed.

Results This study constructed a data framework for rehabilitation outpatient medical records, including four main components: patient basic information, visit process information, diagnosis and treatment information, and cost information. Three major reference classifications of WHO-FICs, International Classification of Diseases, International Classification of Functioning, Disability and Health, and International Classification of Health Interventions,were used to establish diagnostic standards and standardized terminology, as well as coding disease diagnosis, functional description, functional assessment, and rehabilitation interventions, to improve the quality of data reporting, and level of quality control in rehabilitation.

Conclusion The structuring and standardization of rehabilitation outpatient medical records are the foundation for sharing of rehabilitation data. The using of the three major classifications of WHO-FICs is valuable for the terminology and coding of disease diagnosis, functional description and assessment, and intervention in rehabilitation outpatient medical records, which is significant for sharing and interconnectivity of rehabilitation outpatient data, as well as for optimizing the quality and safety of rehabilitation medical services.

Key words: rehabilitation outpatient medical records, standardization, data sharing

中图分类号:

R197.3

刘叶, 秦晴, 叶海燕, 田益凡, 张赢心, 杨亚茹, 王忠彦, 张萌, 刘小燮, 杨延砚, 曾斌, 周谋望, 谢欲晓, 许光旭, 郑洁皎, 张鸣生, 叶祥明, 黄富表, 黄秋晨, 王一吉, 陈迪, 邱卓英. 康复门诊病历数据标准化研究[J]. 《中国康复理论与实践》, 2025, 31(1): 45-54.

LIU Ye, QIN Qing, YE Haiyan, TIAN Yifan, ZHANG Yingxin, YANG Yaru, WANG Zhongyan, ZHANG Meng, LIU Xiaoxie, YANG Yanyan, ZENG Bin, ZHOU Mouwang, XIE Yuxiao, XU Guangxu, ZHENG Jiejiao, ZHANG Mingsheng, YE Xiangming, HUANG Fubiao, HUANG Qiuchen, WANG Yiji, CHEN Di, QIU Zhuoying. Standardization of outpatient medical record in rehabilitation setting[J]. Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice, 2025, 31(1): 45-54.

图/表 5

表1

表2

康复门诊病历患者基本信息和就诊过程信息(以脊髓损伤为例)"

结构	病历内容	数据元标识符^a	填写说明	填报举例
基本信息	门诊号	DE01.00.010.00	按照某一特定编码规则赋予门诊就诊对象的顺序号	1007××××
	就诊卡号/病案号	DE01.00.021.00	为患者门(急)诊病案设置与身份证明编号相关联的唯一性标识号码，保障患者就诊信息可检索汇总	1685××××
	患者姓名	DE02.01.039.00	应与身份证信息一致，避免姓名拼写错误	××
	患者性别	DE02.01.040.00	使用国家性别编码标准(GB/T 2261.1-2003)1.男，2.女	男^b
	患者出生日期	DE02.01.005.00	格式为 YYYY-MM-DD，应与身份证信息一致，用于自动计算患者年龄	××××-××-××
	患者年龄	DE02.01.026.00	可根据出生日期和就诊日期自动计算，单位为岁，年龄< 1岁时应记录为月龄	××岁
	婚姻状态	DE02.01.018.00	使用婚姻状况代码表(GB/T 2261.2-2003)，可分为：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他	已婚^b
	职业	DE02.01.052.00	患者所从事的职业	×××
	国籍	DE02.01.015.00	患者所属国籍，参考《GB/T 2659-2000 世界各国和地区名称代码》	中国
	民族	DE02.01.025.00	患者所属民族类别，参考《GB/T 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》	汉族
	患者身份证件类型	DE02.01.031.00	证件类型有：1.居民身份证；2.中国人民解放军军人身份证件；3.中国人民武装警察身份证件；4.港澳居民来往内地通行证；5.台湾居民来往大陆通行证；6.护照；7.外国人永久居住证；9.其他	居民身份证^b
	患者身份证号	DE02.01.030.02	应完整记录患者身份证号，长度为18位，符合中华人民共和国居民身份证号标准，用于唯一标识患者身份。	××××××××××××××××××
	工作单位	DE08.10.007.00	患者的工作单位名称	××公司
	住址	DE02.01.091.12-DE02.01.096.12	指患者来院就诊前实际居住半年以上的常住地址	北京市××区××路××号
	联系方式	DE02.01.010.11 DE02.01.010.02	指患者或其联系人的联系电话，用于紧急联系及后续康复随访	电话：1××××××××××
	过敏史标志	DE02.01.023.00	标识有无过敏经历	是
	过敏史代码	DE02.10.022.0	明确的药物或其他过敏史，并采集引发过敏反应的具体药物或其他过敏原	××过敏
就诊过程信息	医疗机构名称	DE08.10.013.00	应完整记录医疗机构名称，与国家医疗机构代码库一致，避免重复或歧义	××医院
	医疗机构组织机构代码	DE08.10.052.00	经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码	××××××××××××××××××××××
	科室名称	DE08.10.026.00	与科室标识一致，显示为直观的科室名称，长度建议不超过100个字符	××康复科
	就诊日期	DE06.00.062.00	应精确到分钟，格式为 YYYY-MM-DD hh:mm:ss，用于病历排序和事件追踪	20××-0×-×× ××:××:××
	就诊医生姓名	DE02.01.039.00	应记录完整姓名，与医生执业证号关联，便于追溯责任	××
	就诊医生职称	DE02.01.049.00	1.主任医师；2.副主任医师；3.主治(主管)医师；4.医师；5.医士	副主任医师^b
	就诊类型	DE02.01.060.00	就诊类型分为：1.急诊；2.普通门诊；3.特需门诊；4.互联网诊疗；5.多学科诊疗门诊；9.其他	普通门诊^b
	初复诊(治)类型	DE02.01.087.00	指患者于初次就诊后，是否因同一种疾病在同一家医院再次就诊	复诊
	保管机构名称	DE08.10.013.00	记录病历存储和管理的机构，便于信息追溯和查阅，应与医疗机构名称一致	××医院
	医师签名	DE02.01.039.00	可采用电子签名技术，确保签名的真实性和法律效力，签名字段应加密存储	××
	责任医师姓名	DE02.01.039.00	应明确记录责任医师姓名，确保医疗责任归属清晰，与签名字段一致	××

表2

表3

康复门诊病历疾病诊断信息(以脊髓损伤为例)"

结构	病历内容	数据元标识符^a	填写说明	脊髓损伤填报举例
主诉	主诉	DE04.01.119.00	指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间	四肢瘫13年
	症状名称	DE04.01.118.00	个体出现的临床主要症状的名称	肌肉无力
	症状编码	DE04.01.116.00	个体的症状在特定编码体系中的代码	FB32.Y^b
	症状描述	DE04.01.117.00	个体出现症状的详细描述	四肢肌肉力量减弱，难以完成日常活动
现病史	现病史	DE02.10.071.00	对患者当前所患病情况的详细描述	目前四肢瘫，二便失禁，压力性损伤
既往史	既往史	DE02.10.099.00	既往健康状况及重要相关病史的描述	患者否认高血压
体格检查	一般体格检查	DE04.10.258.00	由门诊接诊医师对患者进行的体格检查项目及主要检查结果的描述	血压正常
	功能检查结果	-	按照不同功能检查有不同的数据元标识符	肌力检查结果(DE04.10.088.00^a)
	功能检查结果编码	-	按照不同功能检查有不同的数据元标识符	肌力功能编码为b730^c
	就诊医生姓名	DE02.01.039.00	应记录完整姓名，与医生执业证号关联，便于追溯责任	××
疾病诊断	诊断名称	DE05.01.025.01	由医师根据患者就诊时的情况，综合分析所作出的西医诊断名称	腰段脊髓损伤功能平面
疾病诊断	诊断编码	DE05.01.024.01	患者在门诊就诊时初步作出的疾病诊断在西医诊断特定编码体系中的编码。强调使用ICD-11增强描述，如疾病严重程度或并发症情况	MB57.2^b
评估信息	残疾情况代码	DE05.10.006.00	卫生服务对象残疾种类在特定编码体系中的编码。WS/T 364.11 CV05.10.001残疾情况代码表	05肢体残疾
	评估项目名称	-	按照不同评估项目有不同的数据元标识符	ASIA评分； WHODAS 2.0评分
	评估结果	-	按照不同评估项目有不同的数据元标识符	ASIA评分C级：不完全性损伤。在神经平面以下有运动功能保留，但一半以上的关键肌肌力小于3级 WHODAS 2.0评分40分

表3

表4

表5

参考文献 20

[1]	GIARDINI A, TRAVERSONI S, GARBELLI C, et al. Digitalisation and clinical care pathways in rehabilitation medicine: a possible integration from the goal-planning and the rehabilitation programme design to the evaluation of clinical outcomes[J]. G Ital Med Lav Ergon, 2018, 40(1): 22-29.
[2]	中华人民共和国卫生部. 卫生部关于印发«病历书写基本规范»的通知: 卫医政发〔2010〕11号[A/OL]. (2010-02-04) [2024-12-22]. http://www.nhc.gov.cn/bgt/s10696/201002/ca74ec8010e344a4a1fead0f66f41354.shtml.
[3]	中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 关于发布«电子病历共享文档规范第1部分:病历概要»等57项卫生行业标准的通告[A/OL]. (2016-09-12) [2024-12-22]. http://www.nhc.gov.cn/fzs/s7852d/201609/37f11aacca5a49c2ad0984c8fc7a2873.shtml.
[4]	STUCKI G, BICKENBACH J, MELVIN J. Strengthening rehabilitation in Health Systems Worldwide by integrating information on functioning in national health information systems[J]. Am J Phys Med Rehabil, 2017, 96(9): 677-681.
[5]	国家卫生健康委办公厅. 国家卫生健康委办公厅关于印发门(急)诊诊疗信息页质量管理规定(试行)的通知: 国卫办医政发〔2024〕16号[A/OL]. (2024-09-09) [2024-11-07]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7657/202409/f75b663e8eca4cccb64c2f256fec74dc.shtml.
[6]	World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health[R]. Geneva: World Health Organization, 2001.
[7]	中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 电子病历共享文档规范第2部分:门(急)诊病历: WS/T 500.2-2016[S]. 北京: 中国标准出版社, 2016.
	National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China. Specification for sharing document of electronic medical record—Part 2: Outpatient and emergency medical record: WS/T 500.2-2016[S]. Beijing: Standards Press of China, 2016.
[8]	中华人民共和国国家卫生健康委员会. 卫生健康信息数据元目录第3部分:人口学及社会经济学特征: WS/T 363.3-2023[S/OL]. (2023-10-07) [2024-11-21]. http://www.nhc.gov.cn/wjw/s9497/202311/68f98a2b2317457f803c6c27a74fe714/files/e15a780371184bb9836efc4ba231ecee.pdf.
	National Health Commission of the People's Republic of China. Health data element dictionary—Part 3: Demographics and social economics characteristics: WS/T 363.3-2023[S/OL]. (2023-10-07) [2024-12-21]. http://www.nhc.gov.cn/wjw/s9497/202311/68f98a2b2317457f803c6c27a74fe714/files/e15a780371184bb9836efc4ba231ecee.pdf.
[9]	World Health Organization. ICD-11 Coding Tool[EB/OL]. (2024-01-30) [2024-12-22]. https://icd.who.int/ct/icd11_mms/en/release.
[10]	许文, 陶廷萍. 国际疾病分类(ICD-10)及其编码实践[J]. 中国卫生统计, 2003, 20(5): 290-291.
[11]	国家卫生健康委员会. 关于印发国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)中文版的通知:国卫医发〔2018〕52号[A/OL]. (2018-12-28) [2024-12-22]. https://wjw.xizang.gov.cn/xwzx/gwydt/201908/t20190808_92683.html.
[12]	焦昕, 鲁翔, 江钟立. 基于国际功能、残疾和健康分类信息化管理的临床康复模式探讨[J]. 华西医学, 2022, 37(5): 743-748.
	JIAO X, LU X, JIANG Z L. Discussion of clinical rehabilitation mode based on International Classification of Functioning, Disability and Health information management[J]. West Chin Med J, 2022, 37(5): 743-748.
[13]	JAKOB R, UESTUEN B, MADDEN R, et al. The WHO Family of International Classifications[J]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, 2007, 50(7): 924-931.
[14]	姜静远, 邱卓英, 王国祥, 等. 世界卫生组织国际健康分类家族在康复中系统应用的方案与路线图[J]. 中国康复理论与实践, 2020, 26(11): 1241-1255. doi: 10.3969/j.issn.1006-9771.2020.11.001
	JIANG J Y, QIU Z Y, WANG G X, et al. Systematic implementation of World Health Organization Family International Classifications in rehabilitation: protocol and roadmap[J]. Chin J Rehabil Theory Pract, 2020, 26(11): 1241-1255.
[15]	邱卓英, 李伦, 陈迪, 等. 基于世界卫生组织国际健康分类家族康复指南研究:理论架构和方法体系[J]. 中国康复理论与实践, 2020, 26(2): 125-135. doi: 10.3969/j.issn.1006-9771.2020.02.001
	QIU Z Y, LI L, CHEN D, et al. Research on rehabilitation guidelines using World Health Organization Family International Classifications: framework and approaches[J]. Chin J Rehabil Theory Pract, 2020, 26(2): 125-135.
[16]	SINGH H, MUSSELMAN K, COLELLA T J F, et al. Exploring the perspectives of outpatient rehabilitation clinicians on the challenges with monitoring patient health, function and activity in the community[J]. Disabil Rehabil, 2022, 44(12): 2858-2867.
[17]	陈厚森, 张蓉, 张麟, 等. 门诊病历质量评价指标设计与应用[J]. 中国卫生质量管理, 2017, 24(2): 28-30.
	CHEN H S, ZHANG R, ZHANG L, et al. Design and application of quality evaluation index of outpatient medical records[J]. Chin Health Quality Manag, 2017, 24(2): 28-30.
[18]	BERNAERTS S, DE WITTE N A J, VAN DER AUWERA V, et al. Rehabilitation supported by technology: protocol for an international cocreation and user experience study[J]. JMIR Res Protoc, 2022, 11(3): e34537.
[19]	ALGURÉN B, JERNBERG T, VASKO P, et al. Content comparison and person-centeredness of standards for quality improvement in cardiovascular health care[J]. PLoS One, 2021, 16(1): e0244874.
[20]	王蓓, 王玮, 彭建明, 等. 智能门诊电子病历系统的构建与应用[J]. 中国卫生信息管理杂志, 2016, 13(3): 265-268.
	WANG B, WANG W, PENG J M, et al. Design and application of intelligent outpatient electronic medical record[J]. Chin J Health Inform Manag, 2016, 13(3): 265-268.

康复门诊病历结构	病历内容	对应标准或规范
患者基本信息	姓名、性别、出生日期、婚姻状态、国籍、民族、有效身份证件类型及号码、现住址、联系电话、药物或其他过敏史、就诊卡号/病案号等	《WS/T 500.2-2016 电子病历共享文档规范第2部分：门(急)诊病历》《卫生健康信息数据元目录》^[7-8]
就诊过程信息	医院信息、挂号时间、报到时间、就诊时间、就诊科室、接诊医师、接诊医师职称、就诊类型、是否复诊等	《WS/T 500.2-2016 电子病历共享文档规范第2部分：门(急)诊病历》《卫生健康信息数据元目录》^[7-8]
诊疗信息	患者主诉、门(急)诊诊断、手术及操作等	诊断编码应使用《疾病分类与代码国家临床版》(ICD-10)与ICD-11进行数据标准化^[9]。功能评估使用WHODAS 2.0、通用功能领域以及简明示范残疾调查等国际标准。所有干预信息应使用ICD-9-CM-3标准化编码，以ICHI Beta-3编码进行补充，记录治疗计划、治疗类型、治疗频率等，确保干预措施的追溯性和规范性
费用信息	总费用指患者门(急)诊就诊期间发生的与诊疗有关的所有费用之和	干预信息按照ICD-9-CM-3标准化编码，以ICHI Beta-3编码进行补充，准确记录每个治疗项目的费用，确保与医保结算相关的规定一致

结构	病历内容	数据元标识符^a	填写说明	脊髓损伤填报举例
就诊时间	就诊日期	DE06.00.062.00	应精确到分钟，格式为 YYYY-MM-DD hh:mm:ss，用于病历排序和事件追踪	20××-0×-×× ××:××:××
操作内容^b	手术/操作名称	DE06.00.094.00	患者实施的手术及操作的规范名称	脊柱松动训练
	手术/操作代码	DE06.00.093.00	按照ICD-9-CM-3的分类代码，以ICHI Beta-3编码进行补充	93.1500^c
	手术/操作目标部位名称	DE06.00.187.00	实施手术/操作的人体部位名称	腰椎
	手术/操作方法	DE06.00.251.00	手术/操作方法的详细描述	松动训练能够改善脊柱的前屈、后伸、侧屈和旋转等运动范围
	手术/操作次数	DE06.00.250.00	实施手术/操作的次数	每个部位操作10次
	康复措施指导	DE06.00.066.00	医师对患者实施康复措施指导的描述	保持正确的体位以防止压疮和关节挛缩
	生活方式指导	DE06.00.238.00	对患者进行生活方式指导	根据患者的肢体功能，指导其进行进食、洗漱、穿脱衣物等基础性日常生活活动的训练
评估信息	评估项目名称	-	按照不同评估项目有不同的数据元标识符	ASIA评分； WHODAS 2.0评分
评估信息	评估结果	-	按照不同评估项目有不同的数据元标识符	ASIA评分由C级(不完全性损伤)提升至D级(不完全性损伤) WHODAS 2.0评分40分

结构	病历内容	数据元标识符^a	填写说明	脊髓损伤填报举例
康复费用	门(急)诊费用金额	DE07.00.004.00	患者门诊就诊期间发生的与诊疗有关的所有费用之和	此次门诊费用共××元
	个人承担费用	DE07.00.001.00	按照医保报销比例报销后个人承担的费用	按照医保报销比例报销后个人承担××元
	综合医疗服务类费用	DE07.00.010.02	各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用
	诊断类费用	DE07.00.010.09	用于诊断的医疗服务项目发生的费用
	治疗类费用	DE07.00.010.14	包括手术治疗费与非手术治疗项目费
	康复类费用	DE07.00.010.20	对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗	共进行3次康复评定和10次治疗，共××元
	中医类费用	DE07.00.010.21	利用中医手段进行治疗产生的费用
	西药类费用	DE07.00.010.33	包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用
	中药类费用	DE07.00.010.36	包括中成药和中草药费用
	血液和血液制品类费用	DE07.00.010.40	患者住院期间使用血液和血液制品所产生的费用
	耗材类费用	-	当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类
	其他类费用	DE07.00.010.50	患者就诊期间未能归入以上各类的费用总和

康复门诊病历数据标准化研究

Standardization of outpatient medical record in rehabilitation setting

RichHTML

PDF (PC)

可视化

摘要/Abstract

引用本文

使用本文

图/表 5

参考文献 20

相关文章 15

Metrics

本文评价

推荐阅读 0

[1]	杨亚茹, 邱卓英, 陈迪, 王忠彦, 张萌, 吴士勇, 张耀光, 刘小燮, 杨延砚, 曾斌, 周谋望, 谢欲晓, 许光旭, 郑洁皎, 张鸣生, 叶祥明, 杨剑, 安娜, 董原君, 辛晓佳, 任祥霞, 刘叶, 田益凡. 康复病历的内容结构与数据标准研究[J]. 《中国康复理论与实践》, 2025, 31(1): 21-32.
[2]	叶海燕, 秦晴, 刘叶, 田益凡, 张赢心, 杨亚茹, 王忠彦, 张萌, 刘小燮, 杨延砚, 曾斌, 周谋望, 谢欲晓, 许光旭, 郑洁皎, 张鸣生, 叶祥明, 黄富表, 黄秋晨, 王一吉, 陈迪, 邱卓英. 康复住院病案首页结构、内容和数据标准化研究[J]. 《中国康复理论与实践》, 2025, 31(1): 55-66.
[3]	田益凡, 叶海燕, 刘叶, 程亚宁, 殷瑞雪, 吕雪丽, 陈迪. ICF框架下的康复大数据标准研究[J]. 《中国康复理论与实践》, 2024, 30(11): 1262-1271.
[4]	郭峰,郝莹,陈渔. 前臂截肢者残肢运动时的脑源特征：基于标准化低分辨率脑电磁断层扫描成像技术[J]. 《中国康复理论与实践》, 2022, 28(8): 972-980.
[5]	李新平, 白利明, 张鸣生, 马洪卓, 陈迪, 邱卓英, 李安巧. 基于ICF的互联网康复医疗质控信息平台需求分析和架构设计[J]. 《中国康复理论与实践》, 2019, 25(9): 1016-1019.
[6]	孙伟铭, 董香丽, 于国华, 帅浪. 标准化患者模拟联合微格教学法在康复治疗学专业学生临床带教中的应用[J]. 《中国康复理论与实践》, 2019, 25(6): 740-744.
[7]	钟磊. 国际标准化轮椅车工作新进展[J]. 《中国康复理论与实践》, 2018, 24(2): 219-223.
[8]	Kyuyeoun Lee;Hyun Kyoon Lim;Mie Choi;Hyejin Lee;Nora Lee;王保华;何川. 韩国老年人辅助器具与标准化[J]. 《中国康复理论与实践》, 2011, 17(6): 592-594.
[9]	宋伟. 康复工程研究与新进展教学分析及探索[J]. 《中国康复理论与实践》, 2011, 17(6): 594-595.
[10]	逄辉;恽晓平;郭华珍;. 脑损伤患者失算症标准化测验的研究 [J]. 《中国康复理论与实践》, 2008, 14(06): 586-588.
[11]	逄辉;恽晓平;. 失算症的评定和康复 [J]. 《中国康复理论与实践》, 2007, 13(10): 911-912.
[12]	马凤领;刘俊玲 . 我国辅助器具标准化的轨迹 [J]. 《中国康复理论与实践》, 2007, 13(04): 329-330.
[13]	胡凯;刘丽华a;徐勇勇;尹岭b. 医学数据资源共享中数据元著录的标准化方法研究 [J]. 《中国康复理论与实践》, 2006, 12(04): 365-367.
[14]	姚瑾;丁伯坦;邱卓英;刘松筠;王万斌 . 康复病案结构化初探 [J]. 《中国康复理论与实践》, 2002, 8(01): 58-58.
[15]	姚瑾;刘玉莉;孙文胜 . 康复诊断名称标准化初探(一) [J]. 《中国康复理论与实践》, 1998, 4(01): 25-30.