早期强化康复在颈椎后路术后加速康复外科模式中的应用：一项混合方法研究

doi:10.3969/j.issn.1006-9771.2024.04.013

《中国康复理论与实践》 ›› 2024, Vol. 30 ›› Issue (4): 468-478.doi: 10.3969/j.issn.1006-9771.2024.04.013

早期强化康复在颈椎后路术后加速康复外科模式中的应用：一项混合方法研究

张之良^1a, 褚红玲^1b, 刘小燮^1a, 周谋望^1a(), 周非非^1c()

1.北京大学第三医院，a.康复医学科；b.临床流行病学研究中心；c.骨科，北京市 100191

收稿日期:2024-01-22 修回日期:2024-02-25 出版日期:2024-04-25 发布日期:2024-05-08
通讯作者: 周谋望(1960-)，男，湖北武汉市人，硕士，主任医师，主要研究方向：骨与运动损伤康复，脊髓损伤康复及膀胱功能重建。E-mail： zhoumouwang@163.com；周非非(1982-)，男，北京市人，博士，主任医师，主要研究方向：颈椎退行性疾患、畸形等方面的基础及临床研究。E-mail： zhoufeifei@bjmu.edu.cn
作者简介:张之良(1994-)，女，汉族，云南昆明市人，博士，主治医师，主要研究方向：骨与运动损伤康复。

Application of early intensive rehabilitation in enhanced recovery after surgery protocol after laminoplasty: a mixed methods research

ZHANG Zhiliang^1a, CHU Hongling^1b, LIU Xiaoxie^1a, ZHOU Mouwang^1a(), ZHOU Feifei^1c()

1. a. Department of Rehabilitation; b. Research Center of Clinical Epidemiology; c. Department of Orthopedics, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China

Received:2024-01-22 Revised:2024-02-25 Published:2024-04-25 Online:2024-05-08
Contact: ZHOU Mouwang, E-mail: zhoumouwang@outlook.com; ZHOU Feifei, E-mail: zhoufeifei@bjmu.edu.cn

摘要/Abstract

摘要：

目的采用混合方法探讨颈椎后路手术加速康复外科(ERAS)模式中纳入术后早期强化康复治疗的效果。

方法定量研究选择2018年1月至2019年1月行颈椎后路椎管扩大成形术的患者，根据术后康复方案分为强化康复组41例和骨科治疗组33例。两组均按照ERAS模式进行围手术期管理，强化康复组术后在康复专业团队指导下进行7 d住院强化康复治疗，骨科治疗组术后由骨科医师及护士进行常规宣教指导后于家中自行锻炼。术前和术后(90±14) d，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)、改良日本骨科协会评分(mJOA)、颈椎功能障碍指数(NDI)和SF-36进行评定。定性研究另选取2019年5月至2019年11月行颈椎后路椎管扩大成形术的两组患者各12例，术后(7±2) d进行半结构式访谈。将定量研究和定性研究中相同维度结果进行比较与整合分析。

结果定量研究结果表明，对于无C₅神经根麻痹患者，两组术后90 d时VAS评分、mJOA评分、NDI评分均无显著性差异(U > 0.140, P > 0.05)，SF-36评分的生理功能评分有显著性差异(U = 2.031, P < 0.05)。术后90 d的VAS评分(ρ₁ = -0.522, ρ₂ = -0.334, P < 0.05)、NDI评分(ρ₁ = -0.681, ρ₂ = -0.590, P < 0.05)与SF-36躯体健康和精神健康评分呈负相关，mJOA评分(ρ₁ = 0.408, ρ₂ = 0.304, P < 0.05)与SF-36躯体健康和精神健康评分呈正相关。定性研究中，强化康复组在术后7 d时疼痛、颈椎功能、神经功能和生活质量方面的改善均优于骨科治疗组。

结论术后早期强化康复治疗的效果主要体现在术后早期功能改善。对于无C₅神经根麻痹患者，进行术后早期强化康复治疗可提高其术后90 d时的生活质量。

关键词: 脊髓型颈椎病, 椎管扩大成形术, 加速康复外科, 强化康复

Abstract:

Objective To explore the effect of early postoperative intensive rehabilitation within the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocol for posterior cervical spine surgery using a mixed-methods approach.

Methods For the quantitative study, the inpatients with cervical spondylotic myelopathy undergoing decompression surgery from January, 2018 to January, 2019, were divided into intensive rehabilitation group (n = 41) and orthopedic treatment group (n = 33). Two groups accepted ERAS protocol. The intensive rehabilitation group received seven days of intensive rehabilitation under the guidance of a professional team post-surgery, whereas the orthopedic treatment group received routine education by orthopedic surgeons and nurses and then exercised at home. Before and (90±14) days after surgery, both groups were assessed with Visual Analog Scale (VAS) for pain, modified Japanese Orthopedic Association (mJOA), Neck Disability Index (NDI) and Short Form-36 Health Survey (SF-36). For qualitative study, other twelve patients from each group who underwent surgery from May, 2019 to November, 2019 were interviewed with a semi-structured questionnaire (7±2) days after surgery. The results from the quantitative and qualitative studies were compared and integrated for analysis.

Results The quantitative study revealed that for patients without C₅ palsy, there were no significant differences in the VAS score, mJOA score, and NDI score at 90 days after surgery between the two groups (U > 0.140, P > 0.05). However, there was a significant difference in the physical function score of the SF-36 (U = 2.031, P < 0.05). The VAS score (ρ₁ = -0.522, ρ₂ = -0.334, P < 0.05) and NDI score (ρ₁ = -0.681, ρ₂ = -0.590, P < 0.05) 90 days after surgery were negatively correlated with the body health and mental health scores of SF-36, while the mJOA score (ρ₁ = 0.408, ρ₂= 0.304, P < 0.05) was positively correlated with the body health and mental health scores of SF-36. In qualitative study, the intensive rehabilitation group showed better improvement than the orthopedic treatment group in terms of pain, cervical spine function, neurological function and quality of life at seven days after surgery.

Conclusion Early intensive rehabilitation after laminoplasty is effective on early postoperative function. For patients without C₅ palsy, early intensive rehabilitation can improve the quality of life three months after surgery.

Key words: cervical spondylotic myelopathy, laminoplasty, enhanced recovery after surgery, intensive rehabilitation

中图分类号:

R681.5

张之良, 褚红玲, 刘小燮, 周谋望, 周非非. 早期强化康复在颈椎后路术后加速康复外科模式中的应用：一项混合方法研究[J]. 《中国康复理论与实践》, 2024, 30(4): 468-478.

ZHANG Zhiliang, CHU Hongling, LIU Xiaoxie, ZHOU Mouwang, ZHOU Feifei. Application of early intensive rehabilitation in enhanced recovery after surgery protocol after laminoplasty: a mixed methods research[J]. Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice, 2024, 30(4): 468-478.

图/表 9

图1

表1

表2

表3

表4

表5

表6

主题、子主题和访谈内容"

主题	子主题	强化康复组	骨科治疗组
强化康复治疗有效性	疼痛管理及时有效	患者19：(疼得厉害)那时候我可以说是极其痛苦……我跟大夫提出来，他就给我治疗了……非常及时、充分，而且有很大的效果。患者24：(以前)我这疼还真不敢动，经过你们帮助我，是真的有效……而且你们的理疗师辅助我，好多动作就都能练了。	患者1：我现在吃自备的止疼药，因为太疼了……(吃了药之后)只是好一点儿，还是非常影响我(日常生活)，坐或躺下的时候更痛。患者5：回家之后一直在吃止疼药，但是现在起来还需要借助一部分力量，最主要就是吃饭、洗脸、刷牙，还有就是趴着做不到，疼得这脖子好像力气给不到一样。
	颈椎活动度日益增加	患者13：(颈椎活动训练)就是慢慢地循序渐进，我就觉得反正一天比一天幅度能够做得更大一些……毕竟这是专业的，动作的幅度有多大，怎样循序渐进，或者说给多大力量什么的，我们是掌握不好的。就比如我明天就出院了，治疗师就教我一些动作自己在家做，他说让我做一个跟他抵抗的动作，他给我做的时候一点儿都不疼，我自己使劲这么弄，就觉得疼。患者16：活动颈椎的时候确实肌肉会有一些紧绷，这个手法治疗解决了一些(问题)，现在颈椎活动好多了……重要的是手法的轻重，部位是否准确，可能并不是说像眼保健操似的，就这么几个穴位，而且这个不是预防性的，这个是治疗性的，所以还是得有经验的人来操作。	患者4：现在脖子也不疼了，就是低头吃饭困难点儿……也没咋练，因为现在脖子基本都敢动了，上下左右都是可以晃悠的。患者5：我在家都是坐着练，但是不敢特别使劲，我怕我活动的方式有什么不对……我现在吃饭就只能看到面前的碗，夹菜得把盘子够过来，还得把碗端起来才能夹。
	四肢神经功能改善	患者13：比如夹球我觉得就挺有用的，把两条腿直着抬起来，再慢慢落下去，夹住球再抬起来，我觉得腿挺酸的，但是力量上有增强，走道也好多了，之前在床上躺的时间太长。患者23：这个手术人家动着，把(颈椎管)它的空间弄大了，我的手和脚之前是麻木的，手术一做完，我这个手和脚丫子就有知觉了……这7天肯定是有效果的，每天做做手摇的那个蹬车，对着电脑机器接接球、提提箱子，都是练握力的，这个手还是有恢复的。	患者3：回家之后觉得腿的力量没多大变化，走路还是有些发飘，不实在。
	日常生活质量提高	患者15：我一开始来(起床)是起不来的，现在自己用手撑着能起来了，能自个儿拿药倒水了，也不用别人帮忙托着脑袋了，回家之后我也能每天去我们那个小区健身器材那边儿锻炼，都没问题，要说这个生活质量肯定比刚手术完那会儿提高太多了……我觉得这么深、这么长的伤口，几天就恢复过来了还是挺不容易的。患者13：现在我都是自己起床，我那护工最轻松了，我什么都会，也能自己拿着水壶去水房接水，反正大部分事情现在都能自己做了。	患者3：出门还很费劲，就去换过一次药……现在生活不能完全自理，穿衣服、吃饭、上厕所都费点劲。
	医患沟通反馈及时	患者20：回家肯定是担心，刚做完手术两天，万一哪块出现不合适了或者加重了怎么办? 患者16：因为治疗过程中会有一些感受，比如我要是哪儿不舒服的话就会跟你们说，你们就会询问我具体部位，手法治疗的时候和治疗师也是如此，我这个不舒服的地方可能是游走的，如果这个时候和你们已经不在一个空间范围内了，那就没法再去问大夫，得到比较好的一种支持……反馈不会很及时，后续也会影响治疗效果，还会二次入院。患者17：后来周六早上我胳膊出现了一个新情况(C₅神经根麻痹)，咱们康复中心的大夫也都给我解释了，而且说实话咱这儿的处理意识非常好，细节问题处理得也好，水平也高。	患者8：其他的还行，就是那个胳膊还是举不起来……手术大夫跟我说回家练练那个举矿泉水瓶，可是我空着手往上举都困难……现在就是完全休息的状态，肯定也担心这个胳膊的功能受影响啊。
强化康复治疗局限性	遗留神经功能障碍	患者20：当初来的时候就是麻，这个手还是这样，也没劲，拿不了大的东西，不过来之前我还给家里人凑合包了顿饺子……我都不太敢走路，我膝盖特别软……有踩不实的感觉，这么待着就觉得膝盖来回晃，蹬完车也这样。患者15：你看我在你们这里住了七天，疼好多了，但是我这个胳膊和手还是没有特别大的改观，还是那样，没什么劲，我回家还得接着练。	患者12：原来我住院的时候就是手麻，现在起床后还是麻……我每天都按照(骨科)出院前教的方法，早中晚都做锻炼，脖子啊、胳膊腿啊都练了，但锻炼完手还是麻。
	新发神经病理性疼痛	患者18：现在两个胳膊还是麻，这一边针扎似的疼，还发凉，这个恢复的不明显，吃了你们给开的药也没怎么恢复。患者14：(手术)做完之后，就是三天吧，左胳膊开始疼，酸、麻、胀，比以前还厉害了，要躺下的时候，这胳膊不知道往哪儿放……平放都是酸的，这里面一跳一跳的，还有一阵阵的疼……查完房之后加了两项治疗，加了一个药，现在这个胳膊还是搁哪里都难受。
强化康复治疗对行为认知的转变	康复后敢于早期活动	患者22：我觉得早期还是以休息为主，我是能动不敢动……后来还是要按你们的这个指导来(康复锻炼)。患者18：因为我对康复不是太了解，刚手术一两天，然后过来就活动脖子，怕不稳定，我开始还问咱治疗师我这里面螺丝不会掉了吧，他笑了，说不可能的……我就想着怎么也在医院里，做比不做有利，咱们这儿康复训练也好，治疗也好，绝对是科学的。患者20：手术后(颈椎)也就是这么稍微动一点，幅度也不那么大……我怕一旦要是把刀口挣开，或者把钉整错位了……治好了脖子，敢动了，要不来做康复，自己不敢动，直接让我回家的话，我肯定是不敢动的。
	康复的心理改善作用	患者24：你们这儿感觉挺舒服的……平时治疗师都随着你的身体状况做治疗，实在不行就停下来歇会儿……治疗真的有效，心情好，人也好了。患者16：还可以吧，至少到现在走道的力气挺足的了，然后也没什么其他的并发症，感觉还不错。患者21：手术之前还是很紧张的，现在至少做完了没有往坏的方向发展，也没有感觉疼……也不焦虑了，比较踏实。	患者8：胳膊抬不起来之后肯定害怕啊……有一点疑虑是手术没做好，现在感觉也没加重，打算看看过段时间有没有好转。

表6

表7

表8

定量研究和定性研究数据整合"

维度	定量研究数据	定性研究访谈内容	整合结果
术后疼痛	两组术后90 d时VAS评分无显著性差异(P > 0.05)	疼痛管理及时有效 “(疼得厉害)那时候我可以说是极具的痛苦……我跟大夫提出来，他就给我治疗了……非常及时、充分，而且有很大的效果。” (患者19，强化康复组) “我现在吃自备的镇痛药，因为太疼了……(吃了药之后)只是好一点，还是非常影响我(日常生活)，往起一坐或一躺下的时候更痛。” (患者1，骨科治疗组)	①强化康复组在术后7 d时疼痛有所改善。(扩展，定性研究) ②骨科治疗组在术后7 d时疼痛改善差于强化康复组。(扩展，定性研究) ③术后90 d时，两组VAS评分无显著性差异。(扩展，定量研究)
颈椎功能	两组术后90 d时NDI评分无显著性差异(P > 0.05)	颈椎活动度日益增加 “(颈椎活动训练)就是慢慢的循序渐进的，我就觉得反正一天比一天幅度能够做的更大一些……毕竟这是专业的，动作的幅度有多大，我们是掌握不好的。治疗师教我一些动作自己在家做，他说让我做一个跟他抵抗的动作，他给我做的时候一点都不疼，我自己使劲这么弄，就觉得疼。” (患者13，强化康复组) “我在家都是坐着练，但是不敢特别使劲，我怕我活动的方式或者什么不对……我现在吃饭就只能看到面前的碗，夹菜得把盘子够过来，还得把碗端起来才能夹。” (患者5，骨科治疗组)	①强化康复组在术后7 d时颈椎功能有所改善。(扩展，定性研究) ②骨科治疗组在术后7 d时颈椎功能改善差于强化康复组。(扩展，定性研究) ③术后90 d时，两组NDI评分无显著性差异。(扩展，定量研究)
神经功能	两组术后90 d时mJOA评分无显著性差异(P > 0.05)	四肢神经功能改善 “这个手术人家动着，把(颈椎管)它的空间弄大了，我这个手和脚，它之前是木的，手术一做完，我这个手和脚丫子就有知觉了……这七天肯定是有效果的，每天做做踏车，对着电脑机器接接球、提提箱子，都是练握力的，这个手还是有恢复的。” (患者23，强化康复组) “回家之后觉得腿的力量没多大变化，走路还是有些发飘，不实在。” (患者3，骨科治疗组)	①强化康复组在术后7 d时神经功能有所改善。(扩展，定性研究) ②骨科治疗组在术后7 d时神经功能改善差于强化康复组。(扩展，定性研究) ③术后90 d时，两组mJOA评分无显著性差异。(扩展，定量研究)
生活质量	无C₅神经根麻痹患者术后90 d时，强化康复组SF-36评分中生理功能评分高于骨科治疗组(P < 0.05)	日常生活质量提高 “我一开始来(起床)是起不来的，现在自己用手撑着能起来了，能自个儿拿药倒水了，也不用别人帮忙托着脑袋了，回家之后我也能每天去我们那个小区那个健身器材那边儿锻炼，都没问题，要说这个生活质量肯定比刚手术完那会儿提高太多了……我觉得这么深、这么长的伤口，几天就恢复过来了还是挺不容易的。” (患者15，强化康复组) “出门还很费劲，就去换过一次药……现在生活不能完全自理，穿衣服、吃饭、上厕所都费点劲。” (患者3，骨科治疗组)	强化康复组术后90 d生活质量改善。(一致)

表8

参考文献 29

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项目	强化康复组(n = 41)	骨科治疗组(n = 33)	t/χ²/U值	P值
性别/n
男	31	25	0.000	0.988
女	10	8
年龄/岁	57.1±9.3	58.6±10.4	1.028	0.314
BMI/(kg·m^-2)	25.6±2.8	25.9±3.1	1.152	0.287
手术节段/n
C_3-7	24	17	0.365	0.546
非C_3-7	17	16
C₅神经根麻痹/n
无	36	29	0.000	0.992
有	5	4
VAS	2(0，4)	3(0，5)	0.323	0.746
mJOA	14.0(12.5，14.5)	12.0(11.0，13.5)	2.939	0.003
NDI	8(0，15)	7(0，17)	0.050	0.960
SF-36
生理功能	75(55，90)	65(50，80)	1.665	0.096
生理职能	0(0，0)	0(0，0)	0.738	0.461
躯体疼痛	69.5(46.0，81.5)	57.0(45.5，81.5)	0.571	0.568
一般健康状况	55(35，77)	45(35，85)	0.158	0.874
精力	60(45，80)	75(50，95)	1.396	0.163
社会功能	75(50，75)	62.5(37.5，75.0)	1.229	0.219
情感职能	0(0，33)	0(0，0)	1.333	0.182
精神健康	72(56，80)	72(48，100)	0.242	0.809
躯体健康总分	49.5(40.3，59.6)	44.8(38.7，56.1)	0.707	0.480
精神健康总分	55.0(42.4，59.6)	54.4(38.0，66.9)	0.098	0.922

项目	强化康复组 (n = 36)	骨科治疗组 (n = 29)	U值	P值
VAS	3 (1, 5)	3 (1, 5)	0.140	0.888
mJOA	16.0 (14.0, 16.5)	15.5 (13.5, 16.5)	0.361	0.718
NDI	7(3, 12)	10 (4, 13)	0.973	0.330
SF-36
生理功能	80 (70, 90)	70 (60, 85)	2.031	0.042
生理职能	25 (0, 100)	0 (0, 50)	1.142	0.253
躯体疼痛	58.5 (46.0, 78.5)	57.0 (46.0, 72.5)	0.689	0.491
一般健康状况	56 (45, 72)	57(33, 67)	0.568	0.570
精力	60 (45, 65)	50 (40, 75)	0.954	0.340
社会功能	75.0 (50.0, 87.5)	50.0 (50.0, 75.0)	1.580	0.114
情感职能	66 (0, 100)	33 (0, 100)	0.557	0.578
精神健康	72 (56, 91)	75 (52, 90)	0.490	0.624
躯体健康总分	56.9 (45.3, 68.3)	50.4 (37.4, 65.1)	1.438	0.150
精神健康总分	63.3 (44.3, 82.8)	58.9 (42.4, 67.3)	0.930	0.352

项目	躯体健康总分		精神健康总分
项目	r值	P值	r值	P值
VAS	-0.522	< 0.001	-0.334	0.004
mJOA	0.408	< 0.001	0.304	0.008
NDI	-0.681	< 0.001	-0.590	< 0.001

早期强化康复在颈椎后路术后加速康复外科模式中的应用：一项混合方法研究

Application of early intensive rehabilitation in enhanced recovery after surgery protocol after laminoplasty: a mixed methods research

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维度	定义	定量研究观察指标	定性研究主题内容	整合结果
术后疼痛	术后疼痛程度	两组术后90 d时VAS评分	疼痛管理及时有效	一致、扩展或不一致
颈椎功能	颈椎活动度和颈痛对日常生活的影响	两组术后90 d时NDI评分	颈椎活动度日益增加	一致、扩展或不一致
神经功能	四肢、躯干和括约肌的感觉运动功能	两组术后90 d时mJOA评分	四肢神经功能改善	一致、扩展或不一致
生活质量	躯体健康和精神健康	两组术后90 d时SF-36评分	日常生活质量提高康复的心理改善作用	一致、扩展或不一致

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组别	n	≥ 25%	< 25%
强化康复组	41	29	12
骨科治疗组	33	25	8