康复住院病案首页结构、内容和数据标准化研究

doi:10.3969/j.issn.1006-9771.2025.01.005

Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice ›› 2025, Vol. 31 ›› Issue (1): 55-66.doi: 10.3969/j.issn.1006-9771.2025.01.005

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Structure, content and data standardization of inpatient rehabilitation medical record summary sheet

YE Haiyan^1a^,², QIN Qing^1b^,², LIU Ye^1a^,², TIAN Yifan^1a^,², ZHANG Yingxin^1a^,², YANG Yaru²^,³^,⁴, WANG Zhongyan²^,³, ZHANG Meng²^,⁵, LIU Xiaoxie²^,⁶^,⁷^,⁸, YANG Yanyan²^,⁶^,⁷^,⁸, ZENG Bin²^,⁹, ZHOU Mouwang⁶^,⁷^,⁸, XIE Yuxiao¹⁰, XU Guangxu¹¹^,¹², ZHENG Jiejiao¹³, ZHANG Mingsheng⁹^,¹⁴, YE Xiangming¹⁵^,¹⁶, HUANG Fubiao^17a^,¹⁸, HUANG Qiuchen^17b^,¹⁸^,¹⁹, WANG Yiji^17c^,¹⁸, CHEN Di^1a^,²(), QIU Zhuoying²^,³()

1a. Department of Rehabilitation Information Research; b. Department of General Office, China Rehabilitation Science Institute, Beijing 100068, China
2. WHO-FIC Collaborating Center in China, Beijing 100068, China
3. School of Social Development/International Center for Rehabilitation Policy and ICF Research, University of Health and Rehabilitation Sciences, Qingdao, Shandong 266113, China
4. College of Physical Education and Health, East China Normal University, Shanghai 200241, China
5. Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China
6. Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
7. Beijing Municipal Center of Healthcare Quality Control and Improvement in Rehabilitation Medicine, Beijing 100191, China
8. National Center for Healthcare Quality Management in Rehabilitation Medicine, Beijing 100191, China
9. Department of Rehabilitation Medicine,Guangdong Provincial People's Hospital of Southern Medical University (Guangdong Academy of Medical Sciences), Guangzhou, Guangdong 510080, China
10. Department of Rehabilitation Medicine, China-Japan Friendship hospital, Beijing 100029, China
11. The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu 210029, China
12. School of Rehabilitation Medicine, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu 210029, China
13. Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200040, China
14. Rehabilitation Medicine and Health Management Center, Gaozhou People's Hospital, Maoming, Guangdong 525200, China
15. Department of Rehabilitation Medicine, Zhejiang Provincial People's Hospital/People's Hospital of Hangzhou Medical College, Hangzhou, Zhejiang 310014, China
16. Rehabilitation & Sports Medicine Research Institute of Zhejiang Province, Hangzhou, Zhejiang 310014, China
17a. Department of Occupational Therapy; b. Department of Physiotherapy; c. Department of Spinal Cord Injury Rehabilitation, Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068, China
18. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing 100068, China
19. Xizang Autonomous Region Rehabilitation (Care) Center for Persons with Disabilities, Lhasa, Xizang 850000, China

Received:2024-12-25 Published:2025-01-25 Online:2025-01-22
Contact: CHEN Di, E-mail: chendi@crrc.com.cn; QIU Zhuoying, E-mail: qiutiger@hotmail.com
Supported by:
The Fundamental Research Funds for Central Public Welfare Research Institutes, conducted by China Rehabilitation Science Institute(2022CZ-1);Key Project Funded by China Disabled Persons' Federation(24&BZA001);Key R&D Program (Soft Science Project) of Shandong Province(2023RZA01011);Key R&D Program (Soft Science Project) of Shandong Province(2023RZB01013);Medical Quality (Evidence-Based) Management research project of Hospital Management Research Institute, National Health Commission(YLZLXZ24G032);Central High Level Hospital Clinical Research Business Expenses(2022-PUMCH-A-223)

Abstract

Abstract:

Objective To explore the standardization of inpatient rehabilitation medical record summary sheet, encompassing its structure, content and data standards, to enhance the standardization level of inpatient rehabilitation medical record summary sheet, improve data reporting quality, and provide accurate data support for medical insurance payment, hospital performance evaluation, and rehabilitation discipline evaluation.

Methods Based on the relevant specifications of the National Health Commission's Basic Norms for Medical Record Writing, Specifications for Sharing Documents of Electronic Medical Records, and Quality Management and Control Indicators for Inpatient Medical Record Summary Sheet (2016 Edition), this study analyzed the structure and content of the inpatient rehabilitation medical record summary sheet. The study systematically applied the three major reference classifications of the World Health Organization Family of International Classifications, International Classification of Diseases (ICD-10/ICD-11, ICD-9-CM-3), International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), and International Classification of Health Interventions (ICHI Beta-3), for disease diagnosis, functional description and assessment, and rehabilitation intervention, forming a standardized terminology system and coding methods.

Results The inpatient rehabilitation medical record summary sheet covered four major sections: inpatient information, hospitalization information, diagnosis and treatment information, and cost information. ICD-10/ICD-11 were the standards and coding tools for admission and discharge diagnoses in the inpatient rehabilitation medical record summary sheet. The three functional assessment tools recommended by ICD-11, the 36-item version of World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0, Brief Model Disability Survey and Generic Functioning domains, as well as ICF, were used for rehabilitation functioning assessment and the coding of outcomes. ICHI Beta-3 and ICD-9-CM-3 were used for coding surgical procedures and operations in the medical record summary sheet, and also for coding rehabilitation intervention items.

Conclusion The inpatient rehabilitation medical record summary sheet is a summary of the relevant content of the rehabilitation medical record and a tool for reporting inpatient rehabilitation data. It needs to be refined and optimized according to the characteristics of rehabilitation, with necessary data supplemented. The application of ICD-11/ICD-10, ICF and ICHI Beta-3/ICD-9-CM-3 classification standards would comprehensively promote the accuracy of inpatient diagnosis of diseases and functions. Based on ICD-11 and ICF, relevant functional assessment result data would be added, and ICHI Beta-3/ICD-9-CM-3 should be used to code rehabilitation interventions. Improving the quality of rehabilitation medical records and inpatient rehabilitation medical record summary sheet is an important part of rehabilitation quality control, and also lays an evidence-based data foundation for the analysis and application of inpatient rehabilitation medical record summary sheet.

Key words: inpatient medical record summary sheet, data standardization, International Classification of Diseases, International Classification of Functioning, Disability and Health, International Classification of Health Interventions

CLC Number:

R197.3

YE Haiyan, QIN Qing, LIU Ye, TIAN Yifan, ZHANG Yingxin, YANG Yaru, WANG Zhongyan, ZHANG Meng, LIU Xiaoxie, YANG Yanyan, ZENG Bin, ZHOU Mouwang, XIE Yuxiao, XU Guangxu, ZHENG Jiejiao, ZHANG Mingsheng, YE Xiangming, HUANG Fubiao, HUANG Qiuchen, WANG Yiji, CHEN Di, QIU Zhuoying. Structure, content and data standardization of inpatient rehabilitation medical record summary sheet[J]. Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice, 2025, 31(1): 55-66.

Figures/Tables 3

Table 1

The structure, content and data elements of the inpatient rehabilitation medical record summary sheet"

结构	必填项目	电子病历项目			填报说明
结构	必填项目	文档结构	数据元	数据元内部标识符	填报说明
患者信息	医疗付费方式	参与者类	医疗付费方式代码	DE07.00.007.00	常见类型有医保(包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等)、自费、商业保险、公费医疗等。在康复医疗中，不同付费方式对可报销的康复项目、额度等可能存在差异
	病案号		病案号	DE01.00.004.00	病案号如同患者在医院的 “医疗身份证”，通过它可快速检索到患者的既往病史、检查检验结果、治疗过程等全部医疗信息
	姓名		姓名	DE02.01.039.00	记录患者全名，确保唯一性和准确性，用于识别患者个体身份，通常需要与身份证、户口本等有效证件一致。对于无法自述姓名的患者(如昏迷、认知障碍等)，需根据家属提供信息准确填写
	性别		性别代码	DE02.01.040.00	明确标注患者性别，在某些疾病的发生、发展及诊疗考量中存在性别差异相关性
	出生日期		出生日期	DE02.01.005.00	精确到年、月、日，可用于计算患者年龄，年龄对于疾病诊断、治疗方案选择以及预后评估等方面均具有重要参考价值
	年龄		年龄(岁)	DE02.01.026.00	年龄是疾病预后的重要因素之一，不同年龄阶段的患者康复潜力不同，会影响康复治疗策略
	国籍		国籍代码	DE02.01.015.00	表明患者所属国家，在跨国医疗交流、疾病流行病学研究以及医保政策适用等方面具有意义
	出生地		出生地	DE02.01.091.03-DE02.01.096.03	患者出生时所在地点，有助于了解患者的健康历史和可能的地方性疾病
	籍贯		籍贯	DE02.01.091.07-DE02.01.096.07	患者祖居地或原籍所在地，可能与某些遗传或文化相关的健康行为有关
	民族		民族	DE02.01.025.00	记录所属民族类别，某些民族可能存在特定的疾病易感性或文化习俗相关的健康行为模式。不同民族文化习俗也会影响患者对康复治疗的认知和接受程度
	身份证号		患者身份证件号码	DE02.01.030.02	作为重要的身份识别编号，在医疗信息系统中用于身份验证、数据关联以及医疗管理等多方面操作，确保患者信息的精准匹配与安全管理
	职业		职业类别代码	DE02.01.052.00	详细的职业名称能够更准确地反映患者的工作内容和身体功能需求，有助于了解患者的社会经济状况和潜在的社会支持系统，为康复治疗提供更精确的参考，也有助于制定与患者工作相关的康复计划
	婚姻状况		婚姻状况代码	DE02.01.018.00	婚姻状况是患者社会支持系统的重要组成部分，婚姻状况可能影响患者的康复动力和家庭支持
	现住址		现住址	DE02.01.091.12-DE02.01.096.12	详细记录常住地址，包括省、市、区(县)、街道、门牌号等，有助于医患沟通、随访以及应急情况下的联系，也便于社区康复服务的提供和家庭访问
	现住址电话		电话号码	DE02.01.010.02	可登记多个常用联系电话，如手机、家庭电话等，保证在住院期间及出院后医护人员能够及时与患者或家属取得联系，沟通病情、治疗安排、康复指导等事宜
	现住址邮编		现住址-邮政编码	DE02.01.047.04	患者来院前近期的常住地址的邮政编码
	户口地址		户口地址	DE02.01.091.06-DE02.01.096.06	患者户籍登记所在地址，可能涉及医保政策、社会救助等方面的考虑
	户口地址邮编		户口地址-邮政编码	DE02.01.047.02	患者户籍登记所在地址的邮政编码
	工作单位及地址		工作单位名称、工作单位地址	DE08.10.007.00、DE02.01.091.05-DE02.01.096.05	患者在就诊前的工作单位名称及单位所在地址，有助于医生了解患者的工作环境和工作需求，为制定康复计划提供参考
	工作单位电话		工作单位电话号码	DE02.01.010.04	患者当前所在的工作单位的电话号码，有助于与工作单位沟通患者的康复进展和工作适应情况
	工作单位邮编		工作单位地址-邮政编码	DE02.01.047.01	患者当前所在的工作单位的邮政编码
	联系人姓名		联系人姓名	DE02.01.039.68	记录联系人的全名，确保在紧急情况下能够迅速联系到患者家属或监护人
	联系人关系		联系人与患者的关系代码	DE02.10.024.00	记录联系人与患者的关系，有助于了解患者的社会支持网络
	联系人地址		联系人地址	DE02.01.091.10-DE02.01.096.10	记录联系人的地址，确保在需要时能够及时与患者家属或监护人取得联系
	联系人电话		联系人电话号码	DE02.01.010.11	联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号，在康复过程中能够及时沟通患者的治疗和康复情况，确保在患者无法直接沟通时，医生或康复团队能够及时与联系人取得联系，获取必要的信息或支持
住院信息	医疗机构		医疗机构名称	DE08.10.013.00	患者在住院诊疗所在的医疗机构。不同类型机构的的专业性和特色不同，明确机构名称有助于后续对康复治疗效果进行分析和对比
	组织机构代码		医疗机构组织机构代码	DE08.10.052.00	经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。在康复医疗数据管理中，有助于追踪特定机构的康复治疗质量、技术水平等情况
	第次住院	住院史章节	住院次数	DE02.10.090.00	对于康复患者而言，多次住院可能意味着其病情复杂，需要长期、阶段性的康复治疗。通过了解住院次数，医疗机构可以更好地掌握患者的整体康复进程和治疗反应
	入院途径	关联活动类	入院途径代码	DE06.00.339.00	常见的有门诊、急诊、由其他医疗机构转院等。不同的入院途径反映患者病情的紧急程度和前期诊疗情况
	入院时间		入院日期时间	DE06.00.092.00	精确记录患者入院的具体时间，是计算患者住院时长、安排康复治疗计划以及评估病情发展的起始点
	入院科别		入院科别	DE08.10.026.00	入院科别体现了患者疾病的主要康复方向，决定了初期康复团队的专业构成和重点关注的康复领域
	(入院)病房		入院病房	DE01.00.019.00	记录患者入院后被安排的具体病房位置，方便医护人员及患者家属快速定位患者位置，保障医疗服务的及时性与便捷性
	转科科别	转科记录章节	转科科别	DE08.10.026.00	记录转科的去向科室，转科情况反映了患者病情的复杂性和治疗的阶段性需求
	出院时间	关联活动类	出院日期时间	DE06.00.017.00	出院时间结合入院时间可准确计算实际住院天数，同时标志着本次住院康复治疗的结束节点，用于评估康复治疗周期是否达到预期
	出院科别	住院过程章节	出院科别	DE06.00.310.00	出院科别反映患者最终完成本次康复治疗的科室，体现患者康复治疗的最后阶段所在的专业领域
	(出院)病房		出院病房	DE01.00.019.00	表明患者出院前所在的病房，这对于统计病房使用情况、医疗资源分配以及后续可能的随访工作具有一定的参考价值
	实际住院天数		实际住院天数	DE06.00.310.00	出院时间减去入院时间可反映患者在医院接受康复治疗的时长，是衡量康复治疗效率和资源利用的重要指标。在康复医疗中，不同疾病和康复阶段的患者，其合理的住院天数范围有所不同，可据此进行质量控制和优化管理
	科主任	参与者类	科主任签名	DE02.01.039.14	记录参与康复医疗过程的各级医疗人员
	主任(副主任)医师		主任(副主任)医师签名	DE02.01.039.30
	主治医师		主治医师签名	DE02.01.039.32
	住院医师		住院医师签名	DE02.01.039.33
	责任护士		责任护士签名	DE02.01.039.48
	编码员		编码员签名	DE02.01.039.53	负责将患者的疾病诊断、治疗过程、康复项目等信息转化为特定的编码，确保医疗信息的标准化和规范化
	(主要手术)日期	手术操作章节	手术及操作日期	DE06.00.095.00	记录患者手术操作的的关键信息和参与人员。手术操作名称和编码在诊疗信息板块中
	(主要手术)术者		手术者姓名	DE02.01.039.18
	(主要手术) Ⅰ助		I助姓名	DE02.01.039.79
	(主要手术)Ⅱ助		Ⅱ助姓名	DE02.01.039.80
	(主要手术)麻醉医师		麻醉医师姓名	DE02.01.039.84
	离院方式	出院诊断章节	离院方式代码	DE06.00.223.00	描述患者出院时的离开方式，常见的有医嘱离院、非医嘱离院、转院、死亡等。记录离院方式有助于医院对患者康复治疗结局进行分类统计，同时也为后续随访或医疗服务提供参考依据
	是否有31天内再次入院计划	治疗计划章节	出院31天内再住院标志	DE06.00.194.00	记录患者或其家属是否有计划在出院后 31 天内再次入院。在康复医疗中，部分患者可能因康复疗程需要、病情变化等原因计划短期内再次入院
	日常生活能力评定量表得分(入院)	-	-	-	入院和出院时均需对患者的日常生活能力进行评估，通常使用Barthel指数(或改良Barthel指数)、功能独立性评定等量表进行评定。得分变化可以反映患者康复效果
	日常生活能力评定量表得分(出院)	-	-	-
诊疗信息	门急诊诊断	诊断记录章节	门(急)诊诊断名称	DE05.01.025.01	门急诊诊断需填写具体的疾病名称及其对应的ICD-10编码。对于康复患者，门急诊诊断可能涉及导致功能障碍的原发疾病，如脑卒中、脊髓损伤等，也可能包括一些伴随疾病或症状
	门急诊诊断编码	诊断记录章节	门(急)诊诊断疾病编码	DE05.01.024.01
	(主要出院诊断)名称	出院诊断章节	出院诊断-主要诊断名称	DE05.01.025.03	主要出院诊断应是导致患者接受康复治疗的最主要疾病、损伤或功能障碍，选择时需遵循相关的诊断选择原则。入院病情描述患者入院时的疾病状态。疗效应基于患者的康复进展和治疗效果进行填写，如“治愈”“好转”“未愈”等。编码同样使用ICD-10编码。康复住院病案首页可增加一栏功能评定得分栏，更加全面反映患者康复情况
	(主要出院诊断)入院病情		出院诊断-主要诊断入院病情代码	DE09.00.104.00
	(主要出院诊断)疗效		-	-
	(主要出院诊断)编码		出院诊断-主要诊断疾病编码	DE05.01.024.03
	损伤中毒的外部原因	主要健康问题章节	损伤中毒的外部原因	DE05.10.152.00	如患者有损伤或中毒情况，应详细描述其外部原因，并使用相应的编码进行记录
	损伤中毒的外部原因编码	主要健康问题章节	损伤中毒的外部原因疾病编码	DE05.01.078.00	如患者有损伤或中毒情况，应详细描述其外部原因，并使用相应的编码进行记录
	病理号(有一次住院多个标本的可能)	诊断记录章节	病理号	DE01.00.005.00	如患者有进行病理检查，应记录病理号和病理诊断结果。对于多次取样的患者，应分别记录每个标本的病理号和诊断。病理诊断是疾病诊断的金标准之一，对康复治疗方案的制定和调整具有重要指导作用
	病理诊断	诊断记录章节	病理诊断名称	DE05.01.025.06
	有无药物过敏	过敏史章节	过敏药物	DE02.10.022.00	需明确填写是否过敏及具体的过敏药物名称，以便于后续治疗中避免使用相关药物，对于康复医疗中的药物治疗至关重要
	ABO血型	实验室检查章节	ABO血型代码	DE04.50.001.00	血型需填写具体的类型(如A、B、O、AB)，Rh标识需填写阴性或阳性
	Rh血型	实验室检查章节	Rh血型代码	DE04.50.010.00	血型需填写具体的类型(如A、B、O、AB)，Rh标识需填写阴性或阳性
	(主要手术)名称	手术操作章节	手术及操作名称	DE06.00.094.00	如患者进行了手术治疗，应详细记录手术名称、手术级别(根据手术复杂程度和风险大小分类)、切口愈合等级(反映手术切口愈合情况)以及麻醉方式
	(主要手术)级别		手术级别代码	DE05.10.231.00
	(主要手术)切口愈合等级		手术切口愈合等级代码	DE05.10.147.00
	(主要手术)麻醉方式		麻醉方式代码	DE06.00.073.00
	(入院前)颅脑损伤时间	主要健康问题章节	颅脑损伤患者人院前昏迷时间	DE05.10.138.01-DE05.10.138.03	如患者有颅脑损伤情况，应记录损伤发生的时间，包括入院前和入院后
	(入院后)颅脑损伤时间	主要健康问题章节	颅脑损伤患者人院后昏迷时间	DE05.10.138.04-DE05.10.138.06	如患者有颅脑损伤情况，应记录损伤发生的时间，包括入院前和入院后
	(重症监护室)名称	-	-	-	如患者曾进入重症监护室治疗，应记录重症监护室的名称、进入时间和离开时间
	(重症监护室)进入时间	-	-	-
	(重症监护室)转出时间	-	-	-
费用信息	住院总费用	住院费用章节	住院总费用	DE07.00.010.01	住院总费用包括所有医疗费用，包括医疗费用、药品费用、康复治疗费用等各项开支。自付费用则为患者个人支付的部分
费用信息	自付费用	住院费用章节	住院总费用-自付金额	DE07.00.010.51	住院总费用包括所有医疗费用，包括医疗费用、药品费用、康复治疗费用等各项开支。自付费用则为患者个人支付的部分

Table 1

Table 2

Table 3

Rehabilitation intervention and corresponding charges items (case of cerebral palsy)"

康复治疗方式	ICHI Beta-3干预内容	ICHI Beta-3编码	康复方法	操作名称	操作编码	对应收费项目
运动疗法	mobility of joint functions (关节活动度)	MTB.PG.ZZ 协助和指导关节功能活动度锻炼 MTB.PH.ZZ 关节活动度训练	关节活动度训练	关节运动训练	93.1400	脑瘫肢体综合运动训练
	muscle functions (肌肉功能)	MUB.PG.ZZ 协助和指导肌肉力量功能锻炼 MUC.PG.ZZ 肌肉张力功能的辅助和引导运动 MUD.PG.ZZ 协助和指导肌肉耐力功能锻炼	肌力训练	等速肌力训练	93.1301	等速肌力训练
	interventions on mobility, changing and maintaining body position (对活动能力、改变和保持体位的干预)	SHD.PH.ZZ 保持体位的训练(包括平衡训练)	平衡训练	平衡功能训练	93.3803	平衡训练
	movement(移动)	MVG.PG.ZZ 协助和引导步态模式功能锻炼 MVG.PH.ZZ 步态模式训练	步行训练	行走和步态训练	93.2200	站立+步行能力综合训练
作业治疗	interventions on community, social and civic life (对社区、社会和公民生活的干预)	SXC.PH.ZZ 娱乐休闲训练 SXD.PH.ZZ 参与游戏训练	文体疗法	文体活动疗法	93.8300x001	工娱治疗
	interventions on general tasks and demands (对一般任务和需求的干预)	SD1.PH.ZZ 处理一般任务和要求训练 SDG.PH.ZZ 日常任务训练	日常生活活动训练	日常生活动作训练	93.8300x002	日常生活动作训练
	interventions on work and employment (对工作和就业的干预)	SU2.PH.ZZ 从事工作和就业的培训 SUG.PH.ZZ 从事有偿工作训练 SUJ.PH.ZZ 从事无报酬工作训练	职业康复训练	职业康复	93.8500	职业功能训练
言语治疗	interventions on articulation function (对发音功能的干预)	JUD.PH.ZZ 发音功能训练	发音训练	语言障碍训练	93.7200	发声障碍训练
言语治疗	interventions on fluency and rhythm of speech functions (对言语功能的流畅性和节奏的干预)	JUF.PH.ZZ 对言语功能的流畅性和节奏的训练	语言理解和表达训练	语言障碍训练	93.7200	认知障碍康复训练
康复工程	management of assistive product (辅助器具的管理)	UAD.SM.ZZ 日常生活中个人使用的产品和技术管理 UAE.SM.ZZ 个人室内外移动和运输产品和技术管理	辅助器具适配	矫形装置安装	93.2300	矫形装置试装

Table 3

References 21

[1]	肖兴政. 病案首页大数据分析与应用[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2021: 38-46.
[2]	周媚媚, 郑洁皎, 沈利岩, 等. 康复住院病案首页现存问题与改进措施[J]. 中国康复医学杂志, 2024, 39(9): 1371-1374.
	ZHOU M M, ZHENG J J, SHEN L Y, et al. Existing problems and improvement measures on the first page of rehabilitation inpatient medical records[J]. Chin J Rehabil Med, 2024, 39(9): 1371-1374.
[3]	刘京宇, 周谋望, 张娜, 等. 我国康复医学科住院病案首页诊断情况调查[J]. 中国康复医学杂志, 2021, 36(11): 1339-1343.
	LIU J Y, ZHOU M W, ZHANG N, et al. Investigation of the diagnosis on the first page of rehabilitation inpatient medical records in China[J]. Chin J Rehabil Med, 2021, 36(11): 1339-1343.
[4]	卫生部. 卫生部关于印发«病历书写基本规范»的通知: 卫医政发〔2010〕11号[A/OL]. (2010-01-22) [2024-11-23]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3585u/201002/0517a82e35224ee0912a5d855a9d249f.shtml.
[5]	卫生部. 卫生部关于修订住院病案首页的通知:卫医政发〔2011〕84号[A/OL]. (2011-11-01) [2024-11-23]. http://www.nhc.gov.cn/wjw/gfxwj/201304/47b4226ff93c4800bab61c045ddb6642.shtml.
[6]	国家卫生计生委办公厅. 国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)的通知:国卫办医发〔2016〕24号[A/OL]. (2016-05-31) [2024-11-23]. http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=fa8a993ec972456097a2a47379276f03.
[7]	国家卫生健康委办公厅. 国家卫生健康委办公厅关于启动2020年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知:国卫办医函〔2020〕500号[A/OL]. (2020-06-24) [2024-11-26]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593g/202006/4dd76a4ce9dc4795a53628f82acfdcf9.shtml.
[8]	卫生部. 卫生部关于印发«电子病历基本规范(试行)»的通知:卫医政发〔2010〕24号[A/OL]. (2010-02-22) [2024-11-26]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3585u/201003/95ab07b5a7bb4a9f8ad455c863d68322.shtml.
[9]	国家卫生和计划生育委员会. 电子病历共享文档规范第32部分:住院病案首页:WS/T 500.32-2016[S/OL]. (2016-08-23) [2024-11-28]. http://www.nhc.gov.cn/wjw/s9497/201812/570d2277e89444269967da537994e664.shtml.
	National Health and Family Planning Commission. Specification for sharing document of electronic medical record—Part 32: First page of hospital medical record: WS/T 500.32-2016[S/OL]. (2016-08-23) [2024-11-28]. http://www.nhc.gov.cn/wjw/s9497/201812/570d2277e89444269967da537994e664.shtml.
[10]	国家卫生计生委办公厅, 国家中医药管理局办公室. 关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知:国卫办医发〔2017〕8号[A/OL]. (2017-02-15) [2024-11-26]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593/201702/22bb2525318f496f846e8566754876a1.shtml.
[11]	国家卫生和计划生育委员会. 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页:WS 445.10-2014[S/OL]. (2014-06-20) [2024-11-28]. http://www.nhc.gov.cn/zwgkzt/s9497/201406/d71e897955b24cefb9ef903ab6d7f680.shtml.
	National Health and Family Planning Commission. Basic dataset of electronic medical record—Part 10: Home page of inpatient medical record: WS 445.10-2014[S/OL]. (2014-06-20) [2024-11-28]. http://www.nhc.gov.cn/zwgkzt/s9497/201406/d71e897955b24cefb9ef903ab6d7f680.shtml.
[12]	韦芳, 吴韫宏, 滕燕飞, 等. 康复医学科病案主要诊断缺陷分析[J]. 中国病案, 2021, 22(8): 3-5.
	WEI F, WU Y H, TENG Y F, et al. Analysis of main diagnostic defects in medical records of rehabilitation medicine[J]. Chin Med Record, 2021, 22(8): 3-5.
[13]	中国康复医学会老年康复专业委员会. 老年康复患者住院病案书写要点专家共识[J]. 康复学报, 2024, 34(4): 336-340, 348.
	Committee of Geriatric Rehabilitation of Chinese Association of Rehabilitation Medicine. Expert consensus on key points of inpatient medical records documentation for geriatric rehabilitation patients[J]. Rehabil Med, 2024, 34(4): 336-340, 348.
[14]	姜静远, 邱卓英, 王国祥, 等. 世界卫生组织国际健康分类家族在康复中系统应用的方案与路线图[J]. 中国康复理论与实践, 2020, 26(11): 1241-1255. doi: 10.3969/j.issn.1006-9771.2020.11.001
	JIANG J Y, QIU Z Y, WANG G X, et al. Systematic implementation of World Health Organization Family International Classifications in rehabilitation: protocol and roadmap[J]. Chin J Rehabil Theory Pract, 2020, 26(11): 1241-1255.
[15]	邱卓英, 刘巧艳. 在康复领域联合应用ICD-11与ICF[J]. 中国康复理论与实践, 2019, 25(1): 21.
	QIU Z Y, LIU Q Y. Combined application of ICD-11 and ICF in the field of rehabilitation[J]. Chin J Rehabil Theory Pract, 2019, 25(1): 21.
[16]	国家卫生健康委员会. 关于印发国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)中文版的通知:国卫医发〔2018〕52号[A/OL]. (2018-12-14) [2024-12-22]. http://www.phic.org.cn/zcbz/bzypj/bzgf/gjbz/202408/t20240819_438099.html.
[17]	刘爱民. 病案信息学[M]. 3版. 北京: 人民卫生出版社, 2023: 130-132.
[18]	World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health[R]. Geneva: World Health Organization, 2001.
[19]	World Health Organization. Classifications: International Classification of Health Interventions[R]. Geneva: World Health Organization, 2020.
[20]	王佳莹. 国际健康干预分类的特点与新进展[J]. 中国医院统计, 2021, 28(6): 573-576.
	WANG J Y. Characteristics and new developments of the International Classification of Health Interventions[J]. Chin J Hosp Stat, 2021, 28(6): 573-576.
[21]	NICOLA F, RICHARD M, ANN-HELENE A. Use of a new International Classification of Health Interventions for capturing information on health interventions relevant to people with disabilities[J]. Int J Environ Res Public Health, 2018, 15(1): 145.

疾病	ICD-10国家临床版2.0 (疾病分类与代码国家临床版2.0)		ICD-11
疾病	疾病诊断	疾病编码	疾病诊断	疾病编码
脑瘫	痉挛性四肢麻痹性脑瘫	G80.000	痉挛性脑瘫	8D20
	双侧痉挛型脑性瘫痪	G80.000x011	痉挛性单侧脑瘫	8D20.0
	偏侧痉挛型脑性瘫痪	G80.000x021	痉挛性双侧脑瘫	8D20.1
	四肢痉挛型脑性瘫痪	G80.000x031	痉挛性四肢瘫脑瘫	8D20.10
	痉挛性双侧脑瘫	G80.100	痉挛性双瘫脑瘫	8D20.11
	痉挛型脑性瘫痪	G80.101	未特指的痉挛性双侧脑瘫	8D20.1Z
	痉挛性偏侧脑瘫	G80.200	其他特指的痉挛性脑瘫	8D20.Y
	婴儿性偏瘫	G80.200x001	其他特指的痉挛性脑瘫，轻度	8D20.Y & XS5W
	运动障碍性脑瘫	G80.300	其他特指的痉挛性脑瘫，中度	8D20.Y & XS0T
	强直型脑性瘫痪	G80.300x003	其他特指的痉挛性脑瘫，重度	8D20.Y & XS25
	双侧手足徐动症	G80.301	未特指的痉挛性脑瘫	8D20.Z
	手足徐动型脑性瘫痪	G80.302	未特指的痉挛性脑瘫，轻度	8D20.Z & XS5W
	肌张力低下型脑性瘫痪	G80.303	未特指的痉挛性脑瘫，中度	8D20.Z & XS0T
	发作性舞蹈-手足徐动症	G80.305	未特指的痉挛性脑瘫，重度	8D20.Z & XS25
	共济失调性脑瘫	G80.400	运动障碍性脑瘫	8D21
	大脑性瘫痪[脑瘫]，其他的	G80.800	共济失调性脑瘫	8D22
	震颤型脑性瘫痪	G80.801	Worster-Drought综合征	8D23
	混合型脑性瘫痪	G80.802	其他特指的脑瘫	8D2Y
	大脑性瘫痪[脑瘫]	G80.900	未特指的脑瘫	8D2Z

Structure, content and data standardization of inpatient rehabilitation medical record summary sheet

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[1]	YANG Yaru, QIU Zhuoying, CHEN Di, WANG Zhongyan, ZHANG Meng, WU Shiyong, ZHANG Yaoguang, LIU Xiaoxie, YANG Yanyan, ZENG Bin, ZHOU Mouwang, XIE Yuxiao, XU Guangxu, ZHENG Jiejiao, ZHANG Mingsheng, YE Xiangming, YANG Jian, AN Na, DONG Yuanjun, XIN Xiaojia, REN Xiangxia, LIU Ye, TIAN Yifan. Structure, content and data standardization of rehabilitation medical records [J]. Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice, 2025, 31(1): 21-32.
[2]	TIAN Yifan, YE Haiyan, LIU Ye, CHENG Yaning, YIN Ruixue, LÜ Xueli, CHEN Di. Rehabilitation big data standards under ICF framework [J]. Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice, 2024, 30(11): 1262-1271.
[3]	YANG Yaru, YANG Jian. Content comparison of assessment tools of activity and participation, and quality of life: based on ICD-11 and ICF [J]. 《Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice》, 2023, 29(12): 1454-1464.
[4]	JIANG Jing-yuan,QIU Zhuo-ying,WANG Guo-xiang,QIU Fu-bing,YANG Jian,LI An-qiao,MA Hong-zhuo,ZHU Ting,WANG Mei,SUN Hong-wei,CHEN Di,HUANG Qiu-chen,ZHENG Jie-jiao,ZHANG Ming-sheng,SHI Xiu-e,TANG Tao,XU Tao,ZHANG Ai-min,WU Xian-guang,LIU Qiao-yun,XIAO Xiao-fei,JING Qi. Systematic Implementation of World Health Organization Family International Classifications in Rehabilitation: Protocol and Roadmap [J]. 《Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice》, 2020, 26(11): 1241-1255.
[5]	ZHOU Jing,GAO Shao-hua,GAO Wei-wei,SHEN Xiao-li,YAO Xu-hong. Vocal Training for Patients Post Vocal Cord Polyp Surgery Based on ICF and ICHI [J]. 《Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice》, 2020, 26(1): 45-48.